半月板損傷 meniscal tear

半月板損傷 meniscal tear 

5月中旬、半月板損傷、白木峰の雪の斜面で膝を強くひねったため。受傷1～2日後にひどく腫れて濡れてぬぐいでアイシング。「膝を伸ばすときに一瞬引っかかるような違和感（キャッチング）」と激しい痛みがあった。医者にも行かなかった。

しばらくしてビタミンD3に抗炎症作用があることに気づき、5000iuを10日ほど服用。目に見えてよくなった。10日ほどで副作用が出て中断。400iu/day、中断、200iu/day、中断、100iu/day、中断と用量を減らした。過剰になると、背中が重苦しくなり、大便がかちかちになる。ビタミンD3は蓄積毒性があるので注意。

膝は少しずつは良くなり、現在、右脚内側側副靱帯の痛みがとれない。緩い7kmのジョッキングは可能だが、膝回りが痛くなる。遅ればせながら、やっと文献を調べて見た。参考のために共有しておく。

スポーツ障害のサイト

膝のさまざまな障害の診断とリハビリに詳しい。膝の構造はここをみてほしい。ただ、サポーターとインソールの販売サイトなので、そこは注意。

https://www.zamst.jp/tetsujin/knee/meniscus-tear/

医学的概説は、おおむね正しいと思うが、こちらには判断するだけの能力はない。半月板切除は、最近のreview論文によると長期的には利点がないという結論がでている。この点は不可。

スポーツトレーナーの理学療法はすこし強すぎるようだ。かなり良くなってからの方がよい。論文にあるが、スクワットは半月板損傷の危険因子の一つなので、止めた方がよいと思う。

最新の論文

1．Chirichella, P. S. et al. 2019 Treatment of Knee Meniscus Pathology: Rehabilitation, Surgery, and Orthobiologics.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30195704/  一番、参考になった。いくつか抜き書きしていく。

2．Smoak, J.B., et al. 2020 An Up-to-Date Review of the Meniscus Literature: A Systematic Summary of Systematic Reviews and Meta-analyses.　 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7485005/  142のSystematic ReviewsとMeta-analysesのReview. 山のように論文があるのにびっくりした。理解できる範囲のみをメモする。論文はAPM(Arthroscopic Partial Meniscectomy,関節鏡半月板部分切除術)、MAT(meniscal allograft transplantation, 半月板移植 )、meniscal repair (半月板修復)のテーマが大部分。

3. Karia, M. et al. 2019  Current concepts in the techniques, indications and outcomes of meniscal repairs.    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6423358/ 半月板損傷の修復手術のレビュー。検査も手術を受けていないが、専門用語とかリハビリで参考になる。

半月板の構造　Knee Menisci

水分72%、コラーゲンなど28%。血管が外側(red-red region)にあり、内側(white-white gegion)にはない。当然ながら、損傷部位が血管がある赤-赤領域にある場合は治癒しやすく、その外2/3にある時、治りが遅くなる。

Chirichella, P. S. et al. (2019)   "The menisci are composed primarily of water(72%) with the remaining 28% primarily composed of collagens, glycosaminoglycans, DNA, and glycoproteins."　...   "a poor intrinsic healing response has been noted when the tear site is within the inner two-thirds of meniscal tissue, outside the red-red zone" 

半月板損傷の分類

半月板の損傷は、その症状に基づいて、外傷性または非外傷性（変性）に分類される。スポーツなどでの損傷は外傷性で、外傷によらないものが変性半月板損傷となる。変性半月板損傷は高齢者に多く、半月板修復手術などを行っても、結果は理学療法とほとんど変わらない。

疫学 Epidemiology

Smoak, J.B., et al. (2020)によると、膝に怪我をしていない無症状の3761名をMRIで調べると、半月板損傷は10%あった。40歳未満では4%だが、40歳以上では19%に上る。---これはびっくり。データはないけど、70歳以上だと半数くらい損傷があっても不思議ではない。

Smoak, J.B., et al. (2020)  "the overall pooled prevalence of meniscal tears confirmed on magnetic resonance imaging (MRI) was 10% (95% CI, 7%-13%) in 3761 asymptomatic, uninjured knees and that meniscal tears were more prevalent in adults aged 40 and older (19%; 95% CI, 13%-26%) compared with adults younger than 40 years (4%; 95% CI, 2%-7%)."

臨床像 Clinical Presentation

Chirichella, P. S. et al. (2019) 膝をねじって怪我した時にパチンという音がして鋭い痛みを感じる患者が多い。少し遅れて膝が腫れ、膝を曲げたりねじったりする時に痛みが増す。慢性化すると、膝の痛みと間歇的な腫れと運動障害が起こる。変性半月板損傷のリスク要因は、60歳以上、男性、仕事での跪き、スクワット、クライミング。この論文にはないけど、ヨガも。

Chirichella, P. S. et al. (2019)  "Patients will often report a twisting knee injury with an associated snapping sound followed by sharp localized pain. They also might report delayed knee swelling and exacerbation of pain on deep knee bending and twisting. ... In the chronic setting, patients might complain of knee pain associated with intermittent swelling and mechanical symptoms. Risk factors for nontraumatic, degenerative meniscal injury include age older than 60 years, male gender, and work-related kneeling, squatting, or climbing. 

半月板切除術と半月板部分切除術

高齢者の場合、半月板が変性しているので、この二つの手術は効果がないようだ。

膝の骨炎症または変性半月板損傷の患者では、半月板切除術の有無にかかわらず、関節鏡による壊死組織切除は偽手術または理学療法と痛みや機能の違いはなかった。...変性半月板損傷の半月板部分切除術は保存的療法に比べて利益がない。

Chirichella, P. S. et al. (2019)  " there was no difference in pain or function for arthroscopic debridement with or without meniscectomy versus sham surgery or physical therapy in patients with knee osteoarthritis or degenerative meniscal tear... partial meniscectomy has no greater benefit than conservative management of degenerative meniscal tears"

リハビリと保存的治療法 Rehabilitation and Conservative Management

脚の運動領域がひどく制限されておらず、ロックしたり、膝が不安定でない場合は、保存的療法を行うべきである。

Chirichella, P. S. et al. (2019) "patients who do not have severely restricted range of motion, locking, or instability of the afflicted knee. Those deemed good candidates for conservative management"

rest, ice compression, elevation. いわゆるRICE、これは受傷後数日間行う。この後、大腿四頭筋quadriceptsと脹ら脛の強化hamstring strengthening, その後、自転車exercise bike and 歩行walking, and 時々ランニングeventually runningを行う "Conditioning can be maintained with use of an exercise bike and walking and eventually progress to running and other sport-specific exercises"

キャッチングやロッキングなどの運動学的症状があったり、保存的治療が失敗した時にAPM(Arthroscopic Partial Meniscectomy,関節鏡半月板部分切除術)がよく施される。
The surgical treatment of meniscal tears is often recommended to patients with mechanical symptoms, such as catching and locking, or to treat symptoms of pain if conservative management fails. The most frequently used treatment is APM. 

...

骨関節炎ではない変性半月板損傷(外傷性でない)の患者にAPMを施した場合はプラシーボ手術と差がない。RCTのいくつかのメタ分析によると、APMは変性半月板損傷の患者には長期的に痛みや運動能力の改善をもたらさない。

Chirichella, P. S. et al. (2019) "The investigators concluded that the results supported the notion that APM provided no significant benefit over placebo surgeries in patients with degenerative meniscal tear and no knee osteoarthritis"

... "Several meta-analyses examining randomized controlled APM trials have not demonstrated long term benefit for pain relief or functional improvement in patients with degenerative meniscal tears"

半月板修復 Direct Meniscal Repair

40歳以下、急性の破損、縦方向の破損、赤－赤領域の破損、関節にズレがないこと、破損が1cm以上4cm以下の場合には手術の成功率が高い。

Chirichella, P. S. et al. (2019) "patients who will have a successful surgical repair include age younger than 40 years, acute tears, vertical tears, red-red zone tears, no mechanical misalignment, and tears longer than 1 cm but shorter than 4 cm"

半月板移植 meniscal allograft transplantation

半月板移植は15年間での失敗が81% に上るので、長期的には治癒するとは見なされない。

Chirichella, P. S. et al. (2019) "Meniscal allograft transplantation also is not considered curative in the long term because 15-year failure rates were reported to be as high as 81%."